Ktorá definícia cievnej mozgovej príhody v kritických ochoreniach je tá naj: dostupnosť peňazí je v hodnotení a vo voľbe poistenia zásadná

Hodnotenie finančných produktov je často náročnou disciplínou. V úvahu je potrebné vziať mnoho kritérií a hlavnou úlohou analytika je zvoliť ich čo najviac, zoradiť ich podľa dôležitosti a vyhodnotiť jednotlivo, či v spojitosti vzájomne s inými. Zároveň sa časom tieto kritéria upravujú, pretože sa menia samotné finančné produkty a ich parametre. Sú teda poistné produkty rovnaké, ako nazerať na rozdiely a čo je podstatné si všímať? Dnes za oponou práce analytika o definíciách ochorení a dostupnosti peňazí v životnom poistení.

Ako chápeme dostupnosť peňazí v poistení?

Dostupnosť peňazí vieme veľmi jednoducho opísať takto “ ako rýchlo a jednoducho sa viem dostať ku poistnému plneniu“. V úvahu sa berú rôzne parametre, no a v prípade pripoistenia Kritické ochorenia sú to napríklad tieto:

• ako dlho musí choroba trvať, napr. jeden, dva, či tri mesiace,
• aké doplnkové podmienky musí splniť, napr. mať príznak svojho ochorenia posúdený ako trvalý alebo len prechodný, či byť aj invalidný v zmysle legislatívy SR (áno, aj takéto podmienky vieme v definíciách nájsť),
• čakacia doba – ako doba, ktorá plynie od začiatku poistenia po určitý okamih, od ktorého ak poistná udalosť nastané, tak už klient nárok na poistné plnenie má,
• či sú vylúčené také diagnózy, ktoré boli diagnostikované po uplynutí čakacej doby, ale súvisia s ochorením, ktoré vzniklo počas trvania čakacej doby,
• a podobne…

Ako vidíte, kritérií porovnávania môže byť skutočne mnoho a pri určovaní kvality produktu je potrebné ich vziať do úvahu skutočne všetky. Zároveň môžu na dostupnosť peňazí v poistení vplývať aj iné parametre, ktoré súvisia s poistnými podmienkami nepriamo – sociálny systém, či legislatíva všeobecne. Je potrebné ich ovládať a brať na nich ohľad, ich väzba na definície v poistení vie byť zásadná. Tak napríklad definícia dňa vzniku poistnej udalosti v pripoistení invalidity a dĺžka čakacej doby – dva parametre, ktorých vzájomný vzťah vieme posúdiť až vtedy, ak rozumieme ako funguje konanie o invalidnom dôchodku na strane Sociálnej poisťovne.

Poznanie súvislostí je neoddeliteľnou súčasťou práce analytika a my sa teraz zameriame na jednu z častí hodnotenia, konkrétne na definíciu.

Pripoistenie závažné ochorenia a diagnóza cievna mozgová príhoda

Pre ilustráciu sme vybrali diagnózu Cievna mozgová príhoda, pričom si vypíšeme niekoľko definícií priamo z poistných podmienok rôznych produktov. No a v záveroch si popíšeme rozdiely medzi nimi.

Na úvod si doplňme, že budeme skúmať tieto parametre:

• musí mať klient po určitej dobe príznaky ochorenia, či jeho následkov zistiteľné / pretrvávajúce?
• musí byť tento príznak iba zistiteľný a je jedno, či je označený za trvalý alebo je potrebné, aby bol trvalý,
• aká doba musí od diagnostiky prejsť, kým vznikne nárok na poistné plnenie,
• iné doplňujúce podmienky.

Definícia číslo 1

100% z Poistnej sumy v prípade ochorenia

Cievna mozgová príhoda je kritickou chorobou, ak je zistené intracerebrálne alebo subarachnoidálne krvácanie alebo mozgová ischémia, ktoré sú objektívne doložené neurologickým nálezom a CT vyšetrením centrálnej nervovej sústavy a príznaky postihnutia pretrvávajú 3 mesiace odo dňa diagnostikovania centrálnej mozgovej príhody.
4.2 Kritickou chorobou nie je dočasná neurologická symptomatológia (TIA, PRINT).
4.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty:
a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného neurologického pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená),
b) kópia výsledkov neurologického vyšetrenia angiografia, CT (počítačová tomografia) alebo MR (magnetická rezonancia),
c) výsledky neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch odo dňa diagnostikovania centrálnej mozgovej príhody

Poisťovňa nám v tejto definícii hovorí, že

• poistné plnenie vyplatí v prípade, ak budú príznaky po dobu 3 mesiacov pretrvávať a po 3 mesiacoch budú príznaky postihnutia stále zistiteľné,
• príznaky ale nemusia byť označené ako trvalé,
• zároveň je dôležité dodať, že ak je uvedené splnené, poisťovňa vyplatí 100% poistnej sumy.
• čo ale ak klient príznaky po troch mesiacoch už nemá a nepretrvávajú? Nárok na poistné plnenie nevznikne.

Poďme na definíciu číslo 2

Akákoľvek náhla cievna mozgová príhoda spôsobená krvácaním do mozgového tkaniva alebo nedostatočným zásobením mozgu (mozgová ischémia) zanechávajúca objektívne zistiteľný neurologický nález.
Poistnou udalosťou nie je:
– krvácanie do mozgu v dôsledku úrazu,
– prechodná ischemická príhoda (tranzitórny ischemický atak),
– príznaky porušenej funkcie oka a/alebo očného nervu, ktoré boli spôsobené úrazom, hypoxiou (nedostatočným okysličením) a/alebo cievnym ochorením,
– príznaky poruchy vestibulárneho aparátu, ktoré boli spôsobené jeho nedostatočným prekrvením (ischémiou),
– neurologický deficit pri generalizovanej hypoxii, lekárskom zákroku, infekcii, vaskulitíde a zápale.
Doloženie diagnózy: neurologické vyšetrenie po prekonaní cievnej mozgovej príhody a kontrolné neurologické vyšetrenie po 3 alebo 6 mesiacoch odo dňa prekonania cievnej mozgovej príhody.
Deň vzniku poistnej udalosti: stanovenie diagnózy na základe potvrdenia objektívne zistiteľného neurologického nálezu podľa definície nižšie.

25% z poistnej sumy v prípade, ak
Cievna mozgová príhoda podľa vyššie uvedených kritérií, ktorá po 3 mesiacoch nezanechala objektívne zistiteľný neurologický nález.

50% z poistnej sumy v prípade, ak
Cievna mozgová príhoda podľa vyššie uvedených kritérií, ktorá po 3 mesiacoch zanechala objektívne zistiteľný neurologický nález.

100% z poistnej sumy v prípade, ak
Cievna mozgová príhoda podľa vyššie uvedených kritérií, ktorá po 6 mesiacoch zanechala objektívne zistiteľný trvalý neurologický nález.

Poisťovňa nám v tejto definícii hovorí, že

• vyplatí 25% z poistnej sumy aj vtedy, ak u klienta po 3 mesiacoch nebude žiaden zistiteľný neurologický nález,
• vyplatí 50% z poistnej sumy, ak po 3 mesiacoch bude zistiteľný neurologický nález, ale nemusí ísť o trvalý nález,
• vyplatí 100% z poistnej sumy vtedy, ak po 6 mesiacoch bude zistiteľný neurologický nález, ale musí ísť o trvalý nález.

Definícia číslo 3

Odumretie mozgového tkaniva v dôsledku akútnej cievnej mozgovej príhody spôsobenej intrakraniálnou trombózou alebo krvácaním (vrátane krvácania subarachnoidálneho), alebo embóliou z extrakraniálneho (mimolebečného) prítoku, pričom musia byť splnené obe z nasledujúcich podmienok:

– Akútny nástup nových neurologických príznakov;

– Nový objektívny neurologický deficit podľa klinického vyšetrenia.

Nález musí byť podložený vyšetrením pomocou magnetickej rezonancie, počítačovej tomografie alebo inou zobrazovacou technikou, potvrdzujúcou diagnózu čerstvej náhlej cievnej mozgovej príhody.

25% z poistnej sumy v prípade, ak

Cievna porucha mozgu, ktorá má za následok vznik klinicky preukázateľného neurologického príznaku, a ktorý v akútnej fáze trvá po dobu aspoň 72 hodín, bez akéhokoľvek neurologického deficitu 3 mesiace po stanovení diagnózy.

50% z poistnej sumy v prípade, ak

Cievna porucha mozgu, ktorá má za následok vznik klinicky preukázateľného neurologického deficitu, ktorý pretrváva aspoň 3 mesiace po stanovení diagnózy.

100% z poistnej sumy v prípade, ak

Cievna porucha mozgu, ktorá má za následok vznik klinicky preukázateľných neurologických príznakov, ktoré pretrvávajú aspoň 6 mesiacov po stanovení diagnózy a zároveň má za následok trvalý pokles pracovnej schopnosti poisteného najmenej o 70 % v súlade s platnou legislatívou.

Poisťovňa nám v tejto definícii hovorí, že

• vyplatí 25% z poistnej sumy, aj vtedy, ak u klienta po 3 mesiacoch nebude žiaden zistiteľný neurologický deficit, ale v definícii uvádza podmienku, že príznak v akútnej fáze musí u klienta trvať minimálne 72 hodín,
• vyplatí 50% z poistnej sumy, ak po 3 mesiacoch bude preukázateľný neurologický deficit, ale nemusí ísť o trvalý deficit,
• vyplatí 100% z poistnej sumy vtedy, ak po 6 mesiacoch budú preukázateľné neurologické príznaky, ale zároveň musí byť klient uznaný plným invalidom (= trvalý pokles pracovnej schopnosti poisteného najmenej o 70 % v súlade s platnou legislatívou). Navyše musí ísť o trvalý stav (trvalý pokles pracovnej schopnosti)- takže v posudku Sociálnej poisťovne by malo byť uvedené „stav trvalý, kontrola nepotrebná“.

V tejto chvíli by už rozdiely medzi jednotlivými definíciami mali byť o trošku viditeľnejšie aj pre laika jasnejšie. Pridajme si ich ešte pár.

Definícia číslo 4

Cievna mozgová príhoda sa pre účely tohto poistenia rozumie odumretie časti mozgového tkaniva spôsobené uzáverom zásobujúcej tepny (trombózou, embóliou) alebo krvácaním, vrátane subarachnoidálneho krvácania.

Podmienkou vzniku poistnej udalosti je akútny vznik nových príznakov poruchy mozgových funkcií, objektívne potvrdených neurológom, okrem takých, ktoré boli spôsobené úrazom a nedostatočným celkovým okysličeným alebo otravou krvi.

Diagnóza musí byť potvrdená neurológom vrátane detailného popisu nového neurologického deficitu a doložená výsledkami z vykonaných diagnostických vyšetrení.

Cievna mozgová príhoda pre účely tohoto poistenia je kritickou chorobou, ak je toto ochorenie diagnostikované poistenému a poistený prežije dobu 7 dní odo dňa diagnostikovania.

25% z poistnej sumy v prípade, ak

Poškodenie mierneho rozsahu – novovzniknutý neurologický deficit, ktorý v akútnej fáze trvá po dobu minimálne 72 hodín a po 3 mesiacoch nie sú u poisteného prítomné žiadne známky neurologického deficitu.

50% z poistnej sumy v prípade, ak

Poškodenie stredného rozsahu – novovzniknutý neurologický deficit výrazne obmedzujúci činnosti bežných denných aktivít – mobilita, práca, škola, osobné aktivity a pod., po dobu aspoň 3 mesiace.

100% z poistnej sumy v prípade, ak

Poškodenie extrémneho rozsahu – novovzniknutý neurologický deficit znemožňujúci činnosti bežných denných aktivít – mobilita, práca, škola, osobné aktivity a pod., po dobu aspoň 6 mesiacov.

Poisťovňa nám v tejto definícii hovorí, že

• vyplatí 25% z poistnej sumy, aj vtedy, ak u klienta po 3 mesiacoch nebude žiaden preuázateľný neurologický deficit, ale podmieňuje vznik poistnej udalosti tým, že deficit v akútnej fáze musí u klienta trvať minimálne 72 hodín,
• vyplatí 50% z poistnej sumy, ak po 3 mesiacoch bude novovzniknutý neurologický deficit (porucha vzniknutá v dôsledku cievnej mozgovej príhody) a bude výrazne obmedzovať činnosti, ktoré klient bežne denne robí.
• vyplatí 100% ak po dobu minimálne 6 mesiacoch bude novovzniknutý neurologický deficit (porucha vzniknutá v dôsledku cievnej mozgovej príhody) bude znemožňovať klientovi robiť činnosti, ktoré klient bežne denne robí.

V prípade tejto definície je zrejmé, že pre plnenie vo výške 50% alebo 100% z poistnej sumy nestačí, že neurologický deficit po cievnej mozgovej príhode je, ale musí aj výrazne, resp. úplne znemožňovať robiť klientovi bežné denné aktivity. Zároveň je potrebné, aby v každom prípade klient prežil minimálne 7 dní odo dňa diagnostikovania ochorenia.

Definícia číslo 5

100% z poistnej sumy pre prípad Závažných chorôb

Každé mozgovo-cievne poškodenie s neurologickými príznakmi trvajúcimi dlhšie ako 24 hodín vrátane infarktu mozgového tkaniva, krvácania a embolizácie z extrakraniálneho zdroja. Dôkaz neurologických príznakov musí byť minimálne počas doby 3 mesiacov.
Za poistnú udalosť sa nepovažuje diagnostikovanie TIA (transientný ischemický atak) a neurologických príznakov v dôsledku migrény.

Poisťovňa nám v tejto definícii hovorí, že

• vyplatí 100% z poistnej sumy, ak neurologické príznaky budú trvať dlhšie ako 24 hodín, zároveň
• dôkaz príznakov musí byť počas celého trvania doby 3 mesiacoch.

Ktorú definíciu by ste si vybrali?

Ak by sme si mali vybrať z uvedených piatich definícií, s ohľadom na dostupnosť peňazí uvažovali by sme nasledovne:

Aká je najmiernejšia forma, resp. následok ochorenia a kde je podmienok najmenej?

• definície číslo 2, 3 a 4 hovoria, že postačuje diagnostikovanie ochorenia a aj ak klient po 3 mesiacoch nebude mať žiaden zistiteľný príznak / nález, vyplnia 25%,
• avšak z týchto troch je len jedna, ktorá nepridáva žiadnu inú podmienku, a to číslo 2,
• definície 3 a 4 podmieňujú splnenie definície tým, že musí akútna fáza ochorenia trvať minimálne po dobu 72 hodín… otázkou je čo bude, ak bude akútna fáza trvať kratšie.

Kde viem dostať 100% z poistnej sumy čo najrýchlejšie?

• definície 1 a 5 hovoria, že ak počas doby 3 mesiacov, a aj po jej uplynutí budú neurologické príznaky stále trvať, poisťovňa vyplatí 100% poistnej sumy pre riziko Závažné ochorenia,
• v prípade definície číslo 5 by ale bolo potrebné dodatočné overenie, či sa dobou 24 hodín trvania neurologických príznakov myslí akútna fáza od momentu vzniku ochorenia alebo to poisťovňa vykladá inak.

Pre ilustráciu sme vytvorili jednoduchý nákres:

Z uvedeného vyplýva, že:

• dostupnosť akýchkoľvek peňazí je najideálnejšia v definícii číslo 2 ( 25% z PS), a 
• dostupnosť plného 100% plnenia bez navyše podmienok nájdeme v definícii číslo 1.

Zároveň je potrebné dodať, že detailnou analýzou definície každej diagnózy porovnávaných produktov vieme prísť aj ku záveru ako optimálne skombinovať napríklad dve pripoistenia závažných chorôb v dvoch rôznych produktoch tak, aby sa definície dopĺňali a my sme vyťažili maximum.

Záver

Výber produktu vie byť logickou a technickou voľbou, ktorá vychádza z poznania definícii a iných kritérií, ktoré dané pripoistenie ovplyvňujú. Mnoho ľudí je stále presvedčených, že poistné produkty sú rovnaké a jediné čo vie zaručiť úspech v plnení je výber poisťovne ako takej. Áno, výber poisťovne je isto dôležitý, nakoľko o zákazníckej skúsenosti nerozhodujú len technické parametre produktov, ale aj kvalita komunikácie poisťovne, ochota poisťovne urobiť ústupok v čase, kedy je poistná udalosť sporná, či rýchlosť a transparentnosť likvidácie.

Že si ale vieme vyberať aj na základe iných ako emočných kritérií sme sa pokúsili ukázať si dnes. Síce na veľmi jednoduchom príklade, ale veríme, že s o to viac pochopením toho, že analýza a porovnávanie produktov vedia byť skutočne dôležitou pomôckou nie len pre sprostredkovateľov a obchodníkov, ale aj pre poisťovne samotné. Mnohé sa veľmi radi inšpirujú, získajú spätnú väzbu, či ocenia tip na úpravu v poistných podmienkach, aby bol produkt bližšie potrebám ľudí a zvýšil samotnú dostupnosť peňazí v definíciách.

Tak príjemné dni priatelia, bez poistných udalostí a ak už by sa nejaká pritrafila, tak veríme, že s hladkým priebehom likvidácie a rýchlo dostupným plnením.

Vaša Slovenská akadémie poisťovníctva.