Kde bolo tam bolo, bol raz jeden (volajme ho) Marek a ten si dojednal cestovné poistenie spolu s poistením storna zájazdu… nik sa ho na zdravotný stav nepýtal ( veď prečo aj, nedojednáva si životné poistenie…) a tak mal po pár minútach všetko vybavené a spokojne odkráčal domov…

O dva mesiace svoj pobyt stornoval a od svojej poisťovne očakával, že príde ku poistnému plneniu. K tomu však neprišlo. Prečo?

Poďme pekne po poriadku…

V cestovnom poistení majú existujúce ochorenia zásadný vplyv na správanie sa dvoch pripoistení

a) Liečebných nákladov a

b) Poistenia storna zájazdu.

Chronické, resp. existujúce ochorenia v poistení liečebných nákladov

Na chronické, resp. existujúce ochorenia je potrebné nazerať ako na tie, ktoré vznikli pred začiatkom poistenia a ich stav sa zmenil v určitom období ( väčšinou 9 až 12 mesiacov) pred vznikom poistnej udalosti.

Pozrime sa na zopár definícií priamo z poistných podmienok produktov cestovného poistenia:

Chronické ochorenie – je ochorenie, ktoré existovalo už v čase uzatvárania poistnej zmluvy, ak ochorenie počas predchádzajúcich 9 mesiacov pred vznikom poistnej udalosti vyžadovalo hospitalizáciu alebo ak sa ochorenie zhoršovalo alebo spôsobilo podstatné zmeny v užívaní liekov.

Ochorenia alebo poúrazové stavy, ktoré existovali v čase uzatvárania poistnej zmluvy a počas bezprostredne predchádzajúcich 12 mesiacov pred vznikom škody si vyžadovali hospitalizáciu alebo sa zhoršovali.

Chronické ochorenie – je vrodené alebo v priebehu života získané dlhodobo pomaly sa rozvíjajúce ochorenie diagnostikované minimálne 6 mesiacov pred začiatkom poistenia, v rámci ktorého sa v období 12 mesiacov pred uzavretím poistnej zmluvy zmenil pôvodný zdravotný stav, t. j. poistený bol následkom tohto ochorenia hospitalizovaný alebo akútne liečený alebo uňho prišlo k zmene spôsobu liečby alebo úprave medikácie.

Čo to v praxi znamená?

Znova si uveďme výňatky priamo z poistných podmienok:

Poistná ochrana sa vzťahuje iba na poistné udalosti, ktoré nastanú počas pobytu poisteného, okrem chronických a existujúcich ochorení známych v čase uzatvorenia poistnej zmluvy, kvôli ktorým bol poistený hospitalizovaný posledných 9 mesiacov pred vznikom poistnej udalosti.

Na chronické a existujúce ochorenia, vrátane následkov úrazu, ktoré si v priebehu 9 mesiacov pred vznikom poistnej udalosti poisteného vyžiadali hospitalizáciu, sa poistná ochrana vzťahuje len v prípade, ak ide o nepredvídateľné opätovné zhoršenie zdravotného stavu poisteného.

alebo

Poisťovateľ nenahradí nevyhnutné liečebné náklady (ktoré vznikli v dôsledku smrti poisteného jeho úrazu alebo choroby) ak smrť, úraz alebo choroba vznikli v dôsledku alebo náklady museli byť vynaložené v dôsledku chorôb alebo zdravotných komplikácií už existujúcich v čase uzatvárania poistnej zmluvy, chronických alebo opakujúcich sa chorôb, všetko s výnimkou nákladov súvisiacich s poskytnutím nutného a/alebo neodkladného ošetrenia a úkonmi, ktoré sú nevyhnutné na odvrátenie bezprostredného ohrozenia života alebo zdravia poisteného.

V podmienkach však môže byť uvedené aj niečo takéto „Poistenie sa nevzťahuje na srdcové ochorenie, nádorové ochorenie, mozgová porážka, diabetes typu I., epilepsia, skleróza multiplex, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu 9 mesiacov pred vznikom poistnej udalosti.“

V praxi to znamená to, že v prípade, ak máme už existujúce ochorenie a dojednávame si liečebné náklady, tak:

1. o tom informujeme svojho sprostredkovateľa poistenia, aby tento na základe typu ochorenia vedel vybrať vhodné cestovné poistenie pre krytie liečebných nákladov ( pretože napríklad výluka v jednom z produktov znie „Poistenie sa nevzťahuje na srdcové ochorenie, nádorové ochorenie, mozgová porážka, diabetes typu I., epilepsia, skleróza multiplex, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu 9 mesiacov pred vznikom poistnej udalosti.“)
2. budeme vedieť, že pre takéto existujúce ochorenia budeme mať kryté len nevyhnutné ošetrenie pre odvrátenie ohrozenia života a zdravia, a to znamená žiadne bežné následné ošetrenia a kontroly, či iné úkony, ktoré nie sú v kategórii nevyhnutné.
3. a budeme si vedomí toho, že krytie týchto nákladov na nutné neodkladné ošetrenie v prípade ohrozenia života a zdravia nemusí byť kryté v každej poisťovni, a sú aj také, ktoré náklady súvisiacimi už existujúcimi ochoreniami nekryjú vôbec.

Chronické, resp. existujúce ochorenia v poistení storna zájazdu

Existujúce / chronické ochorenia v poistení storna sú často veľký hlavolam a preto si poďme objasniť ako to vlastne funguje. Znova začneme definíciami, pretože si musíme ukázať ako to v tých produktoch vlastne poisťovne vymedzujú.

PRÍKLAD ČÍSLO 1: Poistnou udalosťou nie je:

– ak dôvod na storno alebo prerušenie cesty súvisí so zhoršením chronického a existujúceho ochorenia poistenej osoby a jej rodinných príslušníkov. Táto výluka neplatí ak ide o neočakávané akútne zhoršenie chronického a/alebo existujúceho ochorenia,

Neočakávané akútne zhoršenie chronického a/alebo existujúceho ochorenia:

Za neočakávané akútne zhoršenie sa považuje zhoršenie len vtedy, ak si toto ochorenie nevyžadovalo:

– v posledných deviatich mesiacoch ambulantné lekárske ošetrenie (výnimkou sú preventívne lekárske prehliadky, príp. predpis liekov bez nutnosti zmeny medikamentácie).

– v posledných dvanástich mesiacoch hospitalizáciu.

Uvedená doba plynie v poistení storna pred rezerváciou cesty (ak boli cesty a služby rezervované pred uzavretím poistenia, plynie pred uzavretím poistenia) a v poistení prerušenia cesty plynie pred nástupom na cestu.

alebo

PRÍKLAD ČISLO 2: Okrem výluk uvedených týchto VPP-CP je z plnenia vylúčené aj zrušenie cestovnej služby:

– z dôvodu zhoršenia stavu poisteného pri ochoreniach alebo poúrazových stavoch, ktoré existovali v čase uzatvárania poistnej zmluvy a počas bezprostredne predchádzajúcich 12 mesiacov pred vznikom škody si vyžadovali hospitalizáciu alebo sa zhoršovali.

Pre vysvetlenie použime vyššie uvedené výňatky. A teda…

• Marek začína mať problémy so srdcom v máji,
• v júni si kúpi zájazd spolu s postením storna,
• v júli sa jeho stav zhorší a zájazd stornuje…

V PRÍKLADE ČÍSLO 1:

1. Poisťovňa hovorí, že poistnou udalosťou nie je storno, ak dôvod súvisí so zhoršením chronického a existujúceho ochorenia.
2. Zároveň ale poisťovňa hovorí, že výluka neplatí, ak by sa toto ochorenie zhoršilo neočakávane akútne…
3. No a za neočakávané akútne zhoršenie považuje také, ak si ochorenie nevyžadovalo za posledných 9 mesiacov ambulantné lekárske ošetrenie ( a to Marek žiaľ vyžadoval a aj absolvoval) a zároveň v posledných 12 mesiacoch hospitalizáciu ( hospitalizovaný nebol).

V PRÍKLADE ČÍSLO 2:

1. Poisťovňa hovorí, že sú z plnenia vylúčené zrušenia cesty z dôvodu zhoršenia stavu poisteného pri ochoreniach alebo poúrazových stavoch, ktoré existovali v čase uzatvárania poistnej zmluvy ( u Mareka existovalo) a počas bezprostredne predchádzajúcich 12 mesiacov pred vznikom škody si vyžadovali hospitalizáciu alebo sa zhoršovali ( u Mareka sa cca 3 mesiace pred vznikom škody ochorenie zhoršovalo..).

Poviete si ako sa v tom vyznať? Nuž .. na trhu existujú varianty prísne a menej prísne. Niektoré riešia existenciu ochorenia pred začiatkom poistenia, no v prípade akútneho zhoršenia stavu stačí, ak bolo cestovanie lekárom povolené a takýto doklad si klient pri kúpe zájazdu od lekára zadovážil…

V inej poisťovni to ale môže byť aj tak, že sa skúma zhoršenie tohto ochorenia za posledných xy mesiacov. Napríklad „vylučujeme storno z dôvodu zhoršenia stavu poisteného pri ochoreniach alebo poúrazových stavoch, ktoré existovali v čase uzatvárania poistnej zmluvy a počas bezprostredne predchádzajúcich 12 mesiacov pred vznikom škody si vyžadovali hospitalizáciu alebo sa zhoršovali.“ Tam žiaľ nepomôže ani doklad o povolení cestovať, ktorý by vystavil lekár….

No a v ďalšej poisťovni môžu byť dôvody v súvislosti s chronickými už existujúcimi ochoreniami vylúčené úplne. Neskúmajú ich zhoršenia v lehote pred škodou, či prípadne stabilizovaný stav…

A aby toho nebolo málo, tak tu máme aj poisťovne, ktoré vylučujú ako dôvod zhoršenie iba konkrétnych ochorení (ak je dôvodom srdcové ochorenie, nádorové ochorenie, mozgová porážka, diabetes typu I., epilepsia, skleróza multiplex, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu v priebehu 9 mesiacov pred vznikom poistnej udalosti.)

Na záver

O téme existujúcich ochorení sa toho veľa nehovorí, pritom je to alfa omega cestovného poistenia, ktorá by mala ako otázka ležať na stole v čase dojednávania. Uviedli sme si veľmi zjednodušené príklady toho, čo by existencia ochorenia znamenala v liečebných nákladoch a poistení storna. No a teraz si povedzme, či vedel náš Marek predísť neplneniu, ktoré v prípade jeho poistnej udalosti nastalo.

Odpoveď je áno, vedel. Viete ono je to tak, že si Marek dojednal poistenie, v ktorom je uvedené toto:

Okrem vylúčení z poistenia uvedených v čl. 12 poistných podmienok je z poistného krytia vylúčené stornovanie objednanej služby, oznámenie zmeny termínu alebo oznámenie zmeny osoby, ak by dôvod stornovania, zmeny termínu alebo zmeny osoby u poisteného alebo jeho blízkej osoby vznikol v súvislosti s chorobami už zistenými a existujúcimi v čase objednania služby, chronickými a/alebo opakujúcimi sa, ak nejde o akútny stav. V prípade akútneho zhoršenia, chronickej a/alebo opakujúcej sa choroby je poistné plnenie poskytované za podmienky, že objednanie služby bolo preukázateľne konzultované a odsúhlasené ošetrujúcim lekárom.

Nuž a pri dojednávaní cestovného poistenia mala padnúť jedna dôležitá otázka „Trpíte nejakou existujúcou chorobou Marek?“. „Áno, už mesiac mám problémy so srdcom…“. V poriadku, pretože poistné podmienky uvádzajú, že v prípade, ak by prišlo ku akútnemu zhoršeniu Vášho ochorenia, plnenie vám poskytnú, avšak budeme k tomu potrebovať, aby ste zašli za lekárom a ten Vám kúpu zájazdu, resp. cesty odsúhlasí ( dá doporučenie, že je cestovanie bezpečné).

Tým, že takáto komunikácia neprebehla, Marek nedisponoval potvrdením od lekára a poistné plnenie poskytnuté nebolo.

Vždy hovorím, že znalosť poistných podmienok nie je hanba, ale výsada, ktorú ak sprostredkovateľ má, vie nie len pomôcť v čase keď poistná udalosť nastane, ale vie im hlavne veľmi efektívne predchádzať 😉

Krásne leto priatelia, bez poistných udalostí a s úsmevom na perách 🙂 Nuž a my na akadémii sa už teraz veľmi tešíme sa na všetkých vzdelávania chtivých poslucháčov, ktorí nastúpia do triedy POISTNEJ ŠKOLY už v polovici septembra 🙂

Vaša Slovenská akadémia poisťovníctva.

Aktuálne termíny