Zamlčanie informácií pri dojednávaní poistenia

Možno si viacerí z vás už niekedy položili otázky:

  • „prečo je potrebné vypisovať všetky tie otravné veci, ktoré sa ma pri dojednávaní poistenia pýtajú?“,
  • „musím skutočne odpovedať úplnú pravdu?“,
  • „čo ak si niečo trošičku prikrášlim?“.

Tak presne o tom je dnešný príspevok.

Vo vzťahu k poisteniu platí (platí to všeobecne, ale vo vzťahu k poisteniu dvojnásobne), že by sme mali hovoriť „pravdu, pravdu a nič len pravdu“. Prečo? Poďme sa na to spoločne pozrieť.

Pravdivosť a úplnosť odpovedí na otázky položené pri dojednávaní poistnej zmluvy rieši ustanovenie § 793 Občianskeho zákonníka, konkrétne odstavec 1, v znení:

“Kto s poistiteľom uzaviera poistnú zmluvu, je povinný odpovedať pravdivo a úplne na všetky písomné otázky poistiteľa týkajúce sa dojednávaného poistenia. To platí tiež, ak ide o zmenu poistenia.”

Zároveň platí, že ak existuje povinnosť, tak existuje aj sankcia, a to v prípade, ak túto povinnosť nedodržíme. Rovnako je to v poistných zmluvách, kedy zákon spája s uvedením vedome nepravdivých a neúplných údajov pri uzavieraní poistnej zmluvy tri druhy sankcií:

1) ZNÍŽENIE poistného plnenia (§ 798 OZ)

“Poistiteľ je oprávnený plnenie z poistnej zmluvy primerane znížiť, ak na základe vedome nepravdivej alebo neúplnej odpovede (§ 793) bolo určené nižšie poistné.”

Vysvetlenie: každá informácia, ktorú uvádzame do poistnej zmluvy má určitý účel. Či už identifikačný (meno, priezvisko, rodné číslo, atď), alebo cenotvorný (vek, zamestnanie, športová činnosť, zdravotný stav). Ak poisťovňu zavedieme zadaním zlého údaju z kategórie „cenotvorný“, môže sa nám to vypomstiť pri likvidácii poistnej udalosti, z ktorej výsledok môže byť práve krátenie poistného plnenia.

2) ODSTÚPENIE od poistnej zmluvy (§ 802 ods. 1 OZ)

“Pri vedomom porušení povinností uvedených v ustanoveniach § 793 môže poistiteľ od poistnej zmluvy odstúpiť, ak pri pravdivom a úplnom zodpovedaní otázok by poistnú zmluvu neuzavrel. Toto právo môže poistiteľ uplatniť do troch mesiacov odo dňa, keď takú skutočnosť zistil; inak právo zanikne.”

Vysvetlenie: ak záujemca o poistenie vykonáva pracovnú činnosť, ktorá do poistenia prijateľná nie je, úmyselne uvedie inú pracovnú činnosť a poisťovateľ na túto skutočnosť príde, má právo od poistnej zmluvy odstúpiť. Odstúpením chápeme zrušenie poistného vzťahu od počiatku a vrátenie celkového zaplateného poistného, no zároveň vrátenie všetkých zo zmluvy vyplatených poistných plnení. Ako zákon uvádza, poistiteľ má toto právo v lehote maximálne troch mesiacov odo dňa kedy informácie/ skutočnosti zistil.

3) ODMIETNUTIE poistného plnenia (§ 802 ods. 2 OZ)

“Ak sa poistiteľ dozvie až po poistnej udalosti, že jej príčinou je skutočnosť, ktorú pre vedome nepravdivé alebo neúplné odpovede nemohol zistiť pri dojednávaní poistenia a ktorá pre uzavretie poistnej zmluvy bola podstatná, je oprávnený plnenie z poistnej zmluvy odmietnuť; odmietnutím plnenia poistenie zanikne.”

Vysvetlenie: v tomto prípade musia byť splnené obe podmienky, a to zamlčanie informácie, ktorá

  • bola pre uzavretie poistnej zmluvy podstatná (napr: môže ísť o vážny zdravotný stav)
    a zároveň
  • bola príčinou vzniku poistnej udalosti.

Výsledkom je možné odmietnutie poistného plnenia poisťovateľom a následný zánik poistenia ku dňu tohto odmietnutia. V tomto prípade poistený nemá nárok na vrátenie zaplateného poistného.

Zrejme si teraz kladiete otázku týkajúcu sa práva poisťovateľa „byť takýto nefér“. Odpoveď je jednoduchá- poistné podvody, tlak na zvyšujúce sa provízie, tlak na nižšie sadzby, suma sumárum hľadá poisťovateľ cesty preto, aby obmedzil odliv financií. A túto cestu mu ponúka práve zákon, ustanovenia poistných podmienok, či trvanie na dodržiavaní povinností poistníka a poisteného pri nahlasovaní poistných udalostí. To všetko tu bolo roky rokúce, avšak poisťovne nikdy neboli tak „nútené“ siahať po týchto legislatívnych možnostiach obrany, ako roky posledné. Ak ste práve buchli do stola so slovami „tak toto teda nie“, nemyslím si, že je dôvod na pobúrenosť, skôr na uvedomenie si toho, že potrebujeme byť transparentný. Vyložiť karty na stôl a vyhlásiť „ aha, toto som ja a potrebujem poistenie, čo sa s tým dá robiť?“. Ak aj uvediete pravdu, a poistiteľ vás do poistenia neprijme, tak aspoň viete, že poistiteľný nie ste a hotovo. Alebo máte druhú možnosť- niečo zamlčať, do poistenia vás síce vezmú, no k plneniu nedôjde, pretože vo chvíli likvidácie vylezú na povrch tie pravé skutočnosti.

Pre uvedomenie si toho, čo vlastne životné poistenie kryje, si uveďme nasledovné:

A) Náhodilosť– základným pilierom poisťovníctva, resp. poistenia je náhodilosť. Znamená, že udalosť, dej, stav, situácia, vznikla náhodne. V našom prípade náhodne a zároveň po začiatku poistenia (žiadna plánovaná operácia, či pobyt v kúpeľoch do krytia spadať nebudú).

B) Prvotný stav– pre poistnú udalosť a jej vznik, je podstatné, aby daný stav vznikol po prvýkrát až po začiatku poistenia. Označením prvýkrát nemám na mysli už samotnú diagnostiku, ale príznak, prejav, symptóm, skrátka niečo, čím sa daný problémik ohlasuje už dávno pred tým, než sa rozhodneme navštíviť lekára. Práve to je princíp prvenstva, že sa tento konkrétny problém so všetkými svojimi prejavmi, príznakmi, symptómami a diagnostikami, objavil až po začiatku vášho poistenia. Všetko, čo má počiatok pred tým, než poistenie začalo, do krytia nepatrí.

C) Čakacia doba– určité obdobie plynúce od začiatku poistenia, počas ktorého, ak nastane poistná udalosť, nedochádza k poistnému plneniu. Pre ilustráciu si uveďme príklad- čakacia doba nech je 6 mesiacov. Ak sa diagnostika, príznak, prejav objavia počas týchto prvých 6 mesiacov do dátumu začiatku poistenia, k plneniu nedôjde. Je to v podstate ochrana poistiteľ voči špekuláciám charakteru poistný podvod, kedy sa poistná zmluva uzatvára s tým, že poistený už má o svojom ochorení vedomosť. S čakacou dobou sa viete stretnúť pri rizikách chorobových- hospitalizácia, kritické ochorenia, pracovná neschopnosť, chirurgický zákrok, či invalidita v dôsledku choroby. V prípade úrazu sa čakacia doba v praxi uplatňuje len vo veľmi ojedinelých prípadoch, hovoríme tu skôr o čakaní na poistné- „čakacia doba pre úrazy uplynie 14 dňom alebo pripísaním poistného na účet poistiteľa, čo nastane skôr“.

Čo s tým?

Zabudnite na slová „ to nikto riešiť nebude“– áno bude, a ak sa informácia o „tom niečom“ objaví vo vašej lekárskej správe, ktorú doložíte pri poistnej udalosti, buďte si istý, že sa poisťovateľ o túto novú skutočnosť bude zaujímať. Buďme si vedomí toho, že lekárska správa je zdrojom informácií počnúc okolnosťami vzniku poistnej udalosti, cez možné informácie o tom, pri akej činnosti sa stala (a ak ste podľa poistnej zmluvy administratívny pracovník, môže informácia z lekárskej správy „v práci si pri montáži zacvikol prst vo dvierkach kachľovej pece“, vyznievať minimálne zvláštne, však?).

Pozor na „poistné kočovanie“- inak povedané nedbalé zámeny poistenia za poistenie. Takéto zámeny vás môžu stáť zdravotný stav. Ako? Jednoducho- spomeňte si na „batoh plný chorôb a úrazov“ (tí, ktorí ste nečítali článok, kde sa batohu venujem, tak odporúčam prečítať TU 🙂, ktorý vždy pri dojednávaní poistenia ostáva pred pomyselnými dverami. Dva, tri roky si poistenie ponecháte, znepáči sa vám a chcete zameniť. No za dva, tri roky viete nazberať ďalšie neduhy, ktoré je potrebné opäť nechať predo dvermi a uvedomiť si, že do nového krytia už nebudú spadať ani tie. Ani tie ďalšie, ak sa rozhodnete poistenie znova zmeniť. Úprimná rada- nezamieňajte, miesto toho stabilizujte. Využite to, že sa dnes máte zdravotne skvelo, vaša karta spieva ako karta novorodenca, nechajte si tento krásny stav oceniť a zastabilizujte ho vo svojej poistnej zmluve. Meňte len veľmi obozretne, výnimočne a hlavne pod dohľadom.

Poistenie “bez skúmania zdravotného stavu”– ide o typ poistenia, ktorý je v celku obľúbený medzi tými, ktorí už zdravotných problémov nemajú úplne málo, a to hlavne z dôvodu jeho prívlastku- bez skúmania. Je nevyhnutné si ale ozrejmiť, že poistenia tohoto typu síce zdravotný stav na vstupe neskúmajú, poisťovateľa ale zaujíma práve na výstupe, t.j. pri likvidácii, kedy je preskúmaná spojitosť poistnej udalosti a stavu zdravia spred začiatku poistenia.

Zdravotná dokumentácia– ako súčasť preverovania pri vstupe do poistenia, a zároveň predmet šetrenia v prípade poistnej udalosti. Tuto sa ale stretávame s jedným zásadným paradoxom.
Pri vstupe do poistenia vypĺňate 20-30 otázok a vychádzate zo svojich spomienok. K ochoreniam, či úrazom, na ktoré ste si spomenuli doplníte príslušné lekárske správy a očakávate verdikt poistiteľa.
Pri preverení okolností poistnej udalosti je situácia taká, že poisťovateľ okrem doloženej dokumentácie od lekára a hlásenia poistnej udalosti, môže požadovať aj výpis zo zdravotnej dokumentácie zdravotnej poisťovne. Ide o XY stranový výpis (skutočne množstvo strán závisí od počtu návštev lekára, výberu liekov z lekárne, atď.), v ktorom o zdravotnom stave jedinca uvádza zdravotná poisťovňa skutočne všetko- ochorenia, úrazy, ošetrenia, mená lekárov, názvy výkonov použitých pri liečbe, lieky vyberané z lekárne, a pod.

Zrejme začínate tušiť, že týmto vzniká obrovský nepomer medzi úrovňou a kvalitou informácií na vstupe do poistenia a úrovňou v prípade šetrenia poistnej udalosti. A rovnako ak si uvedomíme spojitosť s možnými sankciami, ktoré sme si prešli v texte vyššie, je veľmi rizikové brať na ľahkú váhu nedôsledné vypĺňanie návrhu poistenia, zatajovanie skutočností, či ich mierna „poúprava“ na také, aby sa skrátka hodili. Skôr či neskôr vás práve tieto drobné skratky dobehnú a vytrestajú vo chvíli, kedy sa to vôbec, ale vôbec nehodí- či po úraze, keď očakávate polepšenie si vo forme poistného plnenia, alebo v tých horších chvíľach, keď ste pozostalí a očakávate plnenia za nebohého, ktorému ale niekto nedôsledne spracoval zdravotné záznamy, či nepreveril zdravotný stav vôbec.

Majte na pamäti, že je vo vašej plnej moci poskytnúť poistiteľovi rovnakú úroveň informácií, akú bude od vás požadovať pri šetrení poistnej udalosti. Doložte výpis zo zdravotnej dokumentácie zdravotnej poisťovne, nechajte sa dôkladne naceniť a majte istotu v tom, že ak dôjde k najhoršiemu, tak budete práve vy ten finančne spokojný, pretože ste boli na vstupe k sebe a svojej rodine zodpovedný.

Eva Stoklásová, riaditeľka Slovenskej akadémie poisťovníctva

Najnovšie články

Naše semináre a kurzy